Como Conseguir Medicamento de Alto Custo

Conseguir medicamentos de alto custo no Brasil pode ser um desafio, especialmente para quem não tem condições financeiras de arcar com os valores elevados. No entanto, existem caminhos tanto pela via administrativa (SUS e planos de saúde) quanto pela via judicial.

1. Pelo Sistema Único de Saúde (SUS)

O SUS é obrigado a fornecer os medicamentos e tratamentos necessários aos cidadãos brasileiros. O processo para conseguir medicamentos de alto custo via SUS envolve algumas etapas e a apresentação de documentos específicos.

A. Via Administrativa (Farmácia de Alto Custo / CEAF)

Muitos medicamentos de alto custo são disponibilizados pelo SUS por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), popularmente conhecido como “Farmácia de Alto Custo”.

Como solicitar:

1. Consulta e Prescrição Médica: O primeiro passo é ter uma consulta com um médico do SUS (ou de uma instituição conveniada) que prescreva o medicamento. A prescrição deve ser detalhada, justificando a necessidade do medicamento para o seu caso específico, incluindo o Código Internacional de Doenças (CID) da sua patologia.
2. Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos (LME): O médico deverá preencher o Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME). Este formulário é padronizado e crucial para o processo.
3. Termo de Consentimento Informado: Para muitos medicamentos, é necessário que o paciente (ou seu responsável legal) assine um Termo de Consentimento Informado, indicando que compreende os riscos e benefícios do tratamento.
4. Exames e Relatórios Médicos: Reúna todos os exames recentes e relatórios médicos que comprovem o diagnóstico e a necessidade do medicamento, conforme os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde. O PCDT é um guia que define as doenças, os critérios para diagnóstico, o tratamento recomendado e os medicamentos que devem ser fornecidos pelo SUS.
5. Documentos Pessoais:
   • Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS/Cartão SUS).
   • Cópia de documento de identidade (RG ou CNH).
   • Cópia do CPF.
   • Cópia de comprovante de residência atualizado.
6. Entrega da Documentação: Leve toda a documentação completa a uma unidade de saúde designada pela Secretaria de Saúde do seu estado ou município. As Secretarias Estaduais de Saúde são as responsáveis pela aquisição, armazenamento e distribuição desses medicamentos.
7. Avaliação e Autorização: A sua solicitação passará por uma avaliação técnica por profissionais de saúde, que verificarão a conformidade com os critérios do PCDT e a justificativa médica. Se aprovado, a Secretaria de Saúde autorizará a dispensação do medicamento.
8. Dispensação: Você será informado sobre o local e a data para a retirada regular do medicamento.

Observação: A lista de medicamentos de alto custo disponíveis pelo SUS é periodicamente atualizada e divulgada pelo Ministério da Saúde, baseada na lista do RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais).

B. Judicialização (Ação Judicial contra o SUS)

Se o medicamento de alto custo não estiver incluído nas listas do SUS (RENAME) ou se o seu pedido administrativo for negado, você pode buscar o fornecimento pela via judicial.

Quando acionar a justiça:

• Negativa Administrativa: Quando o SUS nega o fornecimento do medicamento após o pedido administrativo.
• Medicamento não incorporado: Quando o medicamento necessário não está na lista do RENAME ou nos PCDT.
• Urgência: Em casos de extrema urgência onde a espera pela via administrativa pode comprometer gravemente a saúde ou a vida do paciente.

O que você vai precisar (documentos para o processo judicial):

1. Laudo Médico Detalhado: O documento mais importante. Deve ser elaborado por um médico (preferencialmente do SUS ou especialista) indicando:
   • Seu diagnóstico (com CID).
   • A ineficácia dos tratamentos já disponibilizados pelo SUS ou a impossibilidade de utilizá-los.
   • A necessidade e a urgência do medicamento pleiteado (nome, dosagem, frequência, tempo de uso estimado).
   • A comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento para a sua condição (se ele não estiver no rol do SUS, isso é fundamental).
   • O registro do medicamento na ANVISA.
2. Comprovação da Negativa do SUS: O protocolo de seu pedido administrativo e a resposta de negativa, se houver.
3. Comprovante de Residência: Para demonstrar que você reside no território onde o SUS (estado ou município) tem a obrigação de fornecê-lo.
4. Documentos Pessoais: RG, CPF, Cartão SUS.
5. Comprovante de Renda: Geralmente, é necessário comprovar que você não tem condições financeiras de arcar com o custo do medicamento por conta própria.

Como iniciar o processo:

• Procure a Defensoria Pública do seu estado (se você não tiver condições de pagar um advogado) ou um advogado especialista em Direito da Saúde.
• O advogado ou defensor ingressará com uma ação judicial (geralmente com um pedido de liminar) para que o SUS seja obrigado a fornecer o medicamento. A liminar é uma decisão provisória e urgente que pode garantir o medicamento rapidamente enquanto o processo segue.

Decisão do STF (Tema 6): O Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu critérios mais rigorosos para a concessão judicial de medicamentos que não estão nas listas do SUS. Agora, além da comprovação da necessidade e da ineficácia das alternativas do SUS, é preciso demonstrar que o medicamento possui registro na ANVISA, sua eficácia e segurança com base em evidências científicas robustas, e a incapacidade financeira do paciente para adquiri-lo.

2. Pelo Plano de Saúde

Se você possui um plano de saúde, o processo é diferente. O plano é obrigado a cobrir todos os procedimentos e medicamentos que estão incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além daqueles que têm indicação médica e são essenciais para o tratamento de uma doença coberta.

A. Via Administrativa (Plano de Saúde)

1. Prescrição Médica: Seu médico deve prescrever o medicamento, justificando a necessidade e indicando o CID da doença.
2. Solicitação à Operadora: A operadora do seu plano de saúde deve ser formalmente solicitada a cobrir o medicamento. Faça isso por escrito (e-mail, carta com AR) e guarde o protocolo de atendimento.
3. Análise e Resposta: O plano de saúde tem um prazo para analisar e dar uma resposta. Se a cobertura for negada, exija a negativa por escrito, com a justificativa.

B. Via Judicial (Ação Judicial contra o Plano de Saúde)

Se o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento de alto custo necessário (especialmente os de alto custo), mesmo que alegue que o medicamento está “fora do rol da ANS” ou é “experimental”, você pode e deve buscar seus direitos na justiça.

Quando acionar a justiça:

• Negativa de Cobertura: A principal razão. A operadora se recusa a cobrir o medicamento.
• Cláusulas Abusivas: O contrato possui cláusulas que excluem a cobertura de tratamentos essenciais.

O que você vai precisar (documentos para o processo judicial):

1. Relatório Médico Detalhado: O médico deve atestar a imprescindibilidade do medicamento para o seu tratamento, justificando a indicação e a urgência (se houver), e a ineficácia ou impossibilidade de outras alternativas.
2. Negativa do Plano de Saúde: A negativa por escrito da operadora é crucial. Caso não forneçam, o protocolo da solicitação e da negativa verbal é importante.
3. Contrato do Plano de Saúde: Para análise das cláusulas.
4. Comprovantes de Pagamento: Últimas mensalidades do plano.
5. Documentos Pessoais: RG, CPF, Carteirinha do Plano.

Como iniciar o processo:

• Procure um advogado especialista em Direito da Saúde. Este profissional analisará seu caso, os documentos e entrará com a ação judicial.
• Em muitos desses casos, o advogado solicitará uma liminar para que o plano de saúde seja obrigado a fornecer o medicamento imediatamente, dada a urgência da situação de saúde.

Dicas Importantes Independentemente da Via

• Documente tudo: Guarde todas as receitas, laudos, exames, protocolos de atendimento, e-mails, e qualquer outra comunicação com o SUS ou com o plano de saúde.
• Seja claro com o médico: Peça ao seu médico para ser o mais detalhado possível nos relatórios e prescrições, justificando a necessidade do medicamento.
• Busque ajuda especializada: Um advogado especialista em Direito da Saúde pode fazer toda a diferença no sucesso do seu pedido, seja na via administrativa ou judicial, tanto para o SUS quanto para planos de saúde.

Lembre-se que o direito à saúde é fundamental e garantido pela Constituição Federal. Não desista de buscar o tratamento que você precisa.